RICHIESTA PERMESSO 104

Al Dirigente Scolastico dell’I.C. Perone-Levi - BARI

OGGETTO: Richiesta permessi ai sensi della L.104/92

Il/la sottoscritto/a ___________________
Nato/a a __________________________Prov. (______) il __________________
In servizio presso _____________________________________in qualità Docente a tempo determinato/indeterminato
CHIEDE
Di beneficiare
▪	dei permessi previsti dall’art. 33 comma 3 della L.n. 104/92

DICHIARA

Sotto la propria responsabilità ai sensi degli arti. 46-47 del DPR 445/2000, consapevole che ai sensi dell’art.76 del DPR 445/2000 “Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi e ne fa uso (…) nei casi previsti dal presente T.U. è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia”
(Barrare le caselle che interessano - cancellare le voci che non interessano)
▪	Che presta assistenza nei confronti di
           __________________________________________________
▪	Nato/a  a ______________________-prov.   (____)  il ______________
           Residente a  ________________in  Via _________________________
            N._______ che è in situazione di disabilità come da verbale della Commissione Medica allegato
▪	Che da parte della A.S.L. non si è proceduto a rettifica o non è stato modificato il giudizio sulla gravità dell’handicap della persona assistita
▪	Che il familiare a cui presta assistenza non è ricoverato a tempo pieno
▪	Che il familiare a cui presta assistenza è convivente/non è convivente con il7la sottoscritto/a
▪	Che il familiare a cui presta assistenza è attualmente in vita
▪	Che il familiare assistito ha il seguente grado di parentela con il/la sottoscritto/a ______________________ e che il/la sottoscritto/a è l’unico famigliare che presta assistenza
▪	Che nessuno dei seguenti familiari (fratelli - coniuge - altro)
           ___________________________________________________________________ assiste il                 
            familiare in modo continuativo
▪	Che pur avendo un grado di parentela/affinità di terzo grado il familiare assistito non ha genitori o coniuge che possano assistere perché
▪	mancanti
▪	affetti da patologie invalidanti (documentale)
▪	ultrasessantacinquenni
▪	Che è consapevole che le agevolazioni sono uno strumento di assistenza del disabile e, pertanto, il riconoscimento delle agevolazioni stesse comporta la conferma dell’impegno - morale oltre che giuridico - a prestare effettivamente la propria opera di assistenza
▪	Che è consapevole che la possibilità di fruire delle agevolazioni comporta un onere per l’amministrazione e un impegno di spesa pubblica che lo Stato e la collettività sopportano solo per l’effettiva tutela del disabile
Il/la sottoscritto/a si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione della situazione di fatto e di diritto da cui consegua la perdita della legittimazione alle agevolazioni.
Allega:
▪	copia originale del verbale della Commissione Medica ovvero copia autenticata dello stesso
▪	certificato medico dal quale risulti la patologia invalidante in caso di deroga al 2° di parentela o affinità
▪	dichiarazione che gli altri familiari entro il secondo grado (o terzo nei casi previsti) non fruiscono dei permessi o non sono idonei a prestare assistenza

Bari,____________
                                                         In fede
                                                                _____________________________

RICHIESTA DI ASTENSIONE DAL LAVORO 

AL DIRIGENTE SCOLASTICO
DELL'IC " PERONE -  LEVI"
Oggetto: RICHIESTA Dl ASTENSIONE DAL LAVORO
Il/la sottoscritt

Cognome e nome		qualifica	
in servizio presso codesto Istituto nel corrente A.S. con contratto a tempo

 chiede alla S.V. di poter usufruire per il periodo:	▪	determinato	 indeterminato	
dal	al	di complessivi n o giorni

•	Ferie                                                                                                    - relative al corrente A.S.
•	                                                                                            - maturate e non godute nel precedente A.S.
•	Festività soppresse previste dalla legge 23 dicembre 1977, no 937
•	Permesso retribuito per (*)                                                             - partecipazione a concorso/esame 
•	lutto familiare
- motivi personali/familiari  
- matrimonio
                                     - altro
•	Maternità                                                                                       - interdizione per gravi complicanze della gestazione ( ** )
•	 - astensione obbligatoria (**)
        -  astens. facolt. Post-partum (L. 53/2000, art. 3 com. 2   punto l) sostituisce art. 7, comma 1 ° Legge n° 1204/71 (*)
- astens. per malattia del bambino (L. 53/2000, art. 3,  comma punto 4) pstituisce art. 7, comma 2° - Legge no 1204/71 (**)
•	 Malattia (**)
•	Malattia per visita specialistica (***)
•	Congedi per eventi e cause particolari (art. 4, Legge 53/2000); congedi per la formazione (art, 5, Legge 53/2000);(**)
•	Altro (*)

I l sottoscritto dichiara che nel predetto periodo sarà reperibile al seguente indirizzo:

__________________________________________________________________________________________
(località, via o piazza, no civico e n o di telefono)
Con osservanza,
Bari,
_____________________________
(firma del dipendente)
(* ) 	Allegare certificazione giustificativa
(**) Allegare certificazione medica
(*** ) Allegare copia della prenotazione o autocertificazione e certificazione medica
RISERVATO ALLA SEGRETERIA DELLA SCUOLA
La presente è pervenuta in data____________________________a mezzo_________________________ 
Il dipendente ha già fruito di complessivi n ________________giorni di________________________________
Net corso:            del corrente A.S                         del precedente A.S                           del Triennio
- documentazione giustificativa allegata: 
-  certificazione medica allegata: 	
ANNOTAZIONI DEL DIRIGENTE SCOLASTICO:

Visto: Il Dirigente Scolastico
Donida Lopomo

                             AUTOCERTIFICAZIONE

AUTOCERTIFICAZIONE
Sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire Art. 46 D.P.R. 445 del 28.122000
Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa
Addì..	..del mese di. . . .	. .dell'anno duemila
il/la sottoscritt . . . . . . . . .

nat . . . .. 
residente in .
1.		DICHIARA
Sotto la propria responsabilità e nella piena consapevolezza di quanto disposto dall'art. 76 D.P.R. 445 del 28.12.200 e dell'art. 495 del C.P.

	Esente da imposta di bollo ai sensi art. 37 D.P.R. 445 del 28.12.2000 e 14 	B DPR 642/72
1.		IL/LA DICHIARANTE

Il presente documento può valere nei confronti di privati che vi consentano, i quali sono da me autorizzati al controllo, ai sensi dell'art. 2 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 (T.U. pubblicato sulla G.U.
42 del 20.02.2001)
Bari, lì 
Firma
	
I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati nel rispetto delle normative in materia di protezione dei dati personali.

RICHIESTA FERIE E FESTIVITA’ SOPPRESSE

1.		ALL' ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE
"C. PERONE - C. LEVI"
B A R I
Oggetto: Richiesta ferie e Festività Soppresse.

in servizio presso codesto Istituto Comprensivo in qualità di .
con contratto a tempo indeterminato/determinato
CHIEDE

_di ferie_	Dal 		
	Dal 		
	Dal 		
	Dal 		
	Dal 			______

gg_di festività soppresse_	Dal 			
	Dal 			
	Dal .		
	Dal 			______
Nell'anno scolastico Ha gia' fruito gg.	di ferie	Restano da fruire gg				
Nell'anno scolastico Ha gia' fruito gg.	di Festi Sopp. Restano da fruire gg. 			
Data . F I RMA

	

0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE "C. PERONE - C. LEVI"
VIA B. REGINA, 27 - 70123 BARI - TEL. 080/5277628
VISTA l'istanza del dipendente:
O si autorizza
O non si autorizza.
1.		IL DIRIGENTE SCOLASTICO
Donida LOPOMO